Yo, {nombreO73}, identificado con tipo de documento de identidad:{tipoDe40} - con Número:{numeroDe}, y en desarrollo del Artículo 34 de la Ley 23 de 1981, Resolución 1995 de 1999 y Ley 1581 de 2012, autorizo expresamente a Colmena Seguros, para tener acceso a mi historia clínica y a todos aquellos datos que en ella se registran o lleguen a ser registrados, tanto por conocimiento directo, como por fotocopia parcial o total del documento, así como para realizar pruebas de laboratorio y exámenes paraclínicos requeridos para verificar la evolución de mi estado de salud.
De igual manera, autorizo el registro en medios magnéticos del estado de la evolución del cuadro orgánico y funcional posterior a la contingencia. De ser requerido, autorizo también este registro para la confirmación de las condiciones del puesto de trabajo y la forma de realizar la labor asignada.
Autorizo a Colmena Seguros, en caso de ser necesario, para hacer entrega de los anteriores documentos, a las Entidades que de acuerdo con el artículo 41 de la Ley 100 de 1993 y demás normas complementarias, están facultadas para calificar origen y/o pérdida de capacidad laboral de las contingencias y de las secuelas generadas por las mismas.