• Bienvenido(a) al Formulario de Radicación de Incapacidades Temporales

    Bienvenido(a) al Formulario de Radicación de Incapacidades Temporales

    Te invitamos a diligenciar el siguiente formulario para continuar.

  • Señor usuario tenga en cuenta las siguientes recomendaciones para una correcta radicación y posterior validación de su(s) incapacidades:  

    • Asegúrese que la incapacidad tenga la siguiente información: fecha de inicio, días de incapacidad, diagnóstico y los datos legibles del trabajador. 
    • Es importante que la imagen de la incapacidad a adjuntar sea legible. 
    • Recuerde que si la incapacidad es mayor a 30 días le pedimos nos adjunte historia clínica de la atención o la epicrisis. 

    La entidad que le atendió debe pertenecer a la red de prestadores de Colmena Riesgos Laborales, en caso de que NO pertenezca se debe transcribir por parte de la EPS del trabajador.

    Consulte aquí nuestra red de prestadores.

     *Recuerde que los campos señalados con asteriscos en rojo son obligatorios diligenciarlos... 

  • Tipo y datos de radicación

    Se protegerán los datos ingresados con absoluta confidencialidad.

  • Diligenciar los datos del afiliado o usuario únicamente

    • AUTORIZACIONES PARA COLMENA RIESGOS LABORALES. 
    • Fecha de radicación formulario
       - -

    • Ver más de la Autorización de Tratamiento de Datos Personales y de acuerdo con la Política de Protección de Datos Personales, la cual puedo conocer acá.

    • Ver más de la Autorización de Tratamiento de Datos Personales y del acuerdo con la Política de Protección de Datos Personales , la cual puedo conocer acá.

    • NOMBRE:{nombreO73} {seleccioneUna} {ingreseEmpresa} {seleccioneUna89}
      TIPO DE DOCUMENTO: {seleccioneTipo} NÚMERO: {ingreseNumero}
      Para constancia de aceptación se firma en la fecha: {fechaDe222}
    • .AUTORIZACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA. 

    • AUTORIZACIÓN PARA CONOCIMIENTO DE HISTORIA CLÍNICA Y PARA SEGUIMIENTO DE EVOLUCIÓN DEL CUADRO CLÍNICO SECUNDARIO AL ACCIDENTE DE TRABAJO O ENFERMEDAD LABORAL

      Yo, {nombreO73}, identificado con tipo de documento de identidad:{seleccioneTipo} - con Número:{ingreseNumero}, y en desarrollo del Artículo 34 de la Ley 23 de 1981,  Resolución 1995 de 1999 y Ley 1581 de 2012,   autorizo expresamente a Colmena Seguros, para tener acceso a mi historia clínica y a todos aquellos datos que en ella se registran o lleguen a ser registrados, tanto por conocimiento directo, como por fotocopia parcial o total del documento, así como para realizar pruebas de laboratorio y exámenes paraclínicos requeridos para verificar la evolución de mi estado de salud.

       

      De igual manera, autorizo el registro en medios magnéticos del estado de la evolución del cuadro orgánico y funcional posterior a la contingencia. De ser requerido, autorizo también este registro para la confirmación de las condiciones del puesto de trabajo y la forma de realizar la labor asignada.

       

      Autorizo a Colmena Seguros, en caso de ser necesario, para hacer entrega de los anteriores documentos, a las Entidades que de acuerdo con el artículo 41 de la Ley 100 de 1993 y demás normas complementarias, están facultadas para calificar origen y/o pérdida de capacidad laboral de las contingencias y de las secuelas generadas por las mismas.

    • Fecha de firma HC
       - -

    • Lugar y fecha de firmado: {escribaUna130} - {fechaDe239}

  • Datos de radicación

    Se protegerán los datos ingresados con absoluta confidencialidad.

  • Señor empleador/ EPS: Escoja alguna una de las siguientes 2 opciones para radicar sus incapacidades.

  • Adjunte archivo de Excel
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof
  • Adjuntar Certificados desde el PC
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof

  • Trámite (Datos Bancarios)

    Te invitamos a ingresar el procedimiento a realizar.

  • Señor usuario tenga en cuenta que si anteriormente ya nos ha relacionado sus datos bancarios NO es necesario que diligencie esta información nuevamente.

  • Señor usuario, usted ha actualizado sus datos bancarios con anterioridad?*
  • Buscar archivos en el PC
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof
  • Reload
  • Fecha de Lectura imagine
     - -

  • Los DATOS seleccionados del Banco y tipo de cuenta estan erróneos, debe seleccionarlos de forma correcta.

  • Should be Empty: